Nome Completo:

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Motivo do Cancelamento:

Declaro estar ciente que conforme consta em contrato de adesão, o cancelamento somente pode ser realizado se estiver rigorosamente em dia com as mensalidades pagas, reservando CARTÃO MED BENEFÍCIOS o direito de cobrar-me os valores atrasados. Após concluir este processo, estou ciente de que eu (Titular) e meus Dependentes/Agregados não vamos ter direito a qualquer benefício oferecido pela Cartão Med Benefícios.